Intubação Endotraqueal

Intubação Endotraqueal

Substitui durante certo tempo as vias respiratórias superiores do paciente por um tubo de borracha.

Vantagens da Intubação:  Isola as vias respiratória, prevenindo a aspiração do conteúdo gástrico. funciona como via de acesso alternativo para a administração de medicamentos.

Tipos de Intubação Endotraqueal

1. Intubação Oral: VANTAGENS{ É mais frequente a não ser em casos de patologias da boca e maxilares; Ocorre em trajeto mais curto para chegar a traqueia; A cavidade oral é uma abertura maior para a introdução do tubo; A intubação oral é mais rápida, menos traumática e de escolha em caso de urgência. DESVANTAGENS{ Compartilhar a região com uma cânula de Guedel, assim tendo-se que realizar mais aspiração e consequentemente um risco maior de remover o tubo do paciente; É mais penosa para o paciente.
2. Intubação Nasal: VANTAGENS{ Está indicada em traumatismos cervicais, já que não há necessidade de hiperestender o pescoço; melhor fixação do tubo endotraqueal; facilita a higiene da boca do paciente; Oferece maior conforto ao paciente. DESVANTAGENS{ É mais propenso a tampão mucoso; A intubação é mais traumática; Com o perigo de lesão dos cornetos e hemorragia.

Procedimento: A Intubação Endotraqueal

O que é: Tubo flexível provido de um balão ou não (CUFF), que substitui as vias respiratórios durante certo tempo.

Para que serve:  Insuficiência Respiratória; Para evitar a aspiração pulmonar em pacientes com baixo nível de consciência; Para anestesias ao paciente que vai se submeter a cirurgias.

Material Necessário - Instrumentos, medicações e materiais

• Fonte de oxigênio, conexão, manômetro - fluxômetro com água destilada pelo nível indicado no recipiente;
• Máscara de oxigênio corretamente insuflada, tapando o nariz e a boca do paciente para o ventilar antes de proceder à intubação endotraqueal;
• Ventilador manual tipo Ambu;
• Laringoscópio com diferentes tamanhos de lâminas;
• Ponto de Vácuo, conexões, aspirador, sondas de aspiração de diversos calibres;
• Tubo nasal ou oral de calibre adequado ao paciente;
• Fio guia para facilitar a introdução do tubo;
• Pinças de Magyll;
• Lubrificante hidrossolúvel;
• Tubo de Guedel;
• Seringas descartáveis;
• Luvas estéril e descartáveis;
• Medicações: Midazolam, tiopental, diazepam - Sedativos. Succinilcolina - Relaxantes de ação rápida. Atropina - Para prevenir a reação vagal da intubação;
• Ventilador;
• Carro de urgência, com tábua de massagem cardíaca. (Veja Também: Composição de um Carrinho de Emergência).

Técnica de Intubação - Sequência

1. Oxigenação com ambu com O2 100% + Monitoração da Frequência Cardíaca (FC);
2. Tentar introdução por 30seg + Verificação da FC;
3. Não foi possível ou queda da FC (80 Lactente ou 60 em Criança);
4. Interromper a intubação + Ventilar com ambu e O2 a 100% antes da nova tentativa.

Proteção Especial

• Uso de Luvas;
• Uso de Máscara;
• Uso de Óculos.

Riscos

• Relacionado com o procedimento: Fratura dentária, lesões dos cornetos nasais, intubação seletiva.
• Relacionado com o paciente: Dificuldade na realização do procedimento, e a necessidade de realizar uma traqueostomia de urgência ou uma punção cricotireóidea para conseguir ventilar o paciente.
• Relacionado a proteção e segurança do profissional de saúde: Contágios por processos infecto-contagiosos, por estar em contato com líquidos corporais, secreções e sangue.

Ventilação

Logo após a intubação deve-se testar a posição do tubo dentro da traqueia. Depois de estar em posição correta, insuflar o CUFF e fixar o tubo com cuidado.

Obs.: NÃO SE USA VENTILAÇÃO MECÂNICA EM MANOBRAS DE REANIMAÇÃO.

Complicações

• Hipotensão;
• Instabilidade Hemodinâmica;
• Arritmias Cardíacas;
• Parada Cardiorrespiratória por hipoxia.

A intubação traqueal deve ser realizado o mais rápido o possível, por pessoa experiente. Cada tentativa de intubação não deve exceder ao tempo máximo de 30 segundos.

Equilíbrio Hidroeletrolítico

A água é um líquido fundamental para o ser humano. O Equilíbrio Hidroeletrolítico consiste na relação existente entre ganhos e perdas corporais.

Equilíbrio Parcial: Quando se faz o balanço de entradas e perdas em um dado intervalo de tempo. Ex.: 6 horas, 12 horas.

Equilíbrio Total: O balanço total é realizado em um período de 24horas.

Ingestão, Entrada

As vias de entrada são enteral e parenteral. Via enteral: chega ao sistema digestório. Via parenteral: os nutrientes vão diretamente para a corrente sanguínea.

Perdas, Eliminações e Saídas

A eliminação dos produtos derivados do metabolismo é feito através de vários sistemas corporais:

• Sistema Urinário: Na forma de urina - Sempre observar a quantidade, a coloração e o odor da urina que o paciente elimina. Quando o paciente fazer uso de Sonda Vesical, observar sempre obstáculos que possam interferir na drenagem correta da diurese como obstrução, pinçamentos, sondas clampeadas.
• Aparelho Digestório: Na forma de aspirado gástrico (sonda gástrica aberta em frasco), êmese ou fezes.; O cálculo por perdas por esses pode realizar-se de forma aproximada. Já no caso de aspirado gástrico, que se recolhe através de sonda gástrica, a quantidade será medida através de frascos.
• Drenagens Cirúrgicas: São especialmente significativas as perdas de sangue espontâneas, a hemorragia ativa, a drenagem escassa nas primeiras horas após a intervenção que pode denunciar problemas de deiscência de sutura, obstrução de coágulos e por colapso da própria drenagem, assim como as coleções purulentas indicativas de infecção. Drenagens torácicas, Ostomas, Drenos de Penrose, Kehr, Porto-Vac. Também se considera como perdas cirúrgicas o curativo sujo no tratamento de feridas.

Proteção Especial

Utilize luvas, máscara, óculos, vestuário e sempre utilizar recipientes graduados. Os EPI's (Equipamentos de Proteção Individuais) são de extrema importância para a sua proteção.

Pontos Chaves

• Realizar os controles com exatidão;
• Fazer referência das vias de administração e de perda;
• Não esquecer o recolhimento dos resultados;

Complicações

• Infecção por excessiva manipulação das vias de administração e drenagem;
• Úlceras iatrogênicas na manutenção inadequada dos meios de cateterismo;
• Lesões cutâneas ao manter o paciente molhado após retirar fezes e urina.

Informações ao Paciente

Os Enfermeiros devem estar informados a qualquer alterações que ocorram, como balanços muito positivos, ou negativos, ausência de diurese, êmese....

Composição de um Carrinho de Emergência

      O Carrinho de Emergência, tem por objetivo facilitar o acesso de Médicos Intensivistas e Enfermeiros, aos materiais mais comuns ao atendimento do Cliente/Paciente, gravemente enfermo. 

          Dentre os materiais que compõe o carrinho de Emergência podemos citar:

OBS.: Segue abaixo também os Equipamentos de Proteção Individuais, que são básicos ao atendimento do cliente/paciente:

1.Luvas (estéril e de Procedimento);
2.Óculos;

3. Máscara;

4. Avental;

5. Tubos Endotraqueais (diversos tamanhos – com e sem CUFF);

6.Guia;

7.Laringoscópio;

8.Xylocaína – Anestésico;

9.Cânula de Guedel;

10. Cadarço;

11. Seringas (diversos tamanhos);

12. Ambu (Adulto e Pediátrico);

13. Látex;

14. Sonda de Aspiração Traqueal;

15. Água destilada (10 ml para diluição);

16. Abocath;

17. Polifix 2 vias;

18. Equipo (Macro, Micro e Bomba de Infusão);

19. Extensor de Equipo;

20. Torneirinha 3 vias;

21. Soro (Fisio, Glico e GlicoFisio);

22. Scalp;

23. Esparadrapo;

24. Micropore;

25. Eletrodos;

26. Gel Condutor p/ Exames;

27. Agulhas (diversos tamanhos);

28. Gaze Esterilizada;

29. Algodão;

30. Álcool 70%;

31. Sonda Vesical de Demora;

32. Sonda Vesical de Alívio;

33. Bolsa Coletora;

34. Pacote Cateterismo;

35. Sonda Nasogástrica;

36. Clorhexidina Degermante;

37. Equipo Prevenofix (PVC: Pressão Venosa Central – Usado em TCE);

38. Régua Niveladora;

39. Catéter Nasal;

40. Atropina;

41. Adrenalina;

42. Noradrenalina;

43. Aminofilina;

44. Heparina (Anticoagulante);

45. Dopamina;

46. Dobutamina;

47. Midazolam;

48. Fentanila ;

49. Diazepam;

50. Morfina;

51. Nitroglicerina: Tridil (Vasodilatador);

52. Haloperidol;

53. Propofol;

54. Glicose;

55. Furosemida (Diurético);

56. Aparelho de HGT;

57. Tira Test – HGT;

58. Cloreto de Potássio;

59. Cloreto de Sódio;

60. Bicarbonato de Sódio;

61. Gluconato de Cálcio;

62. Hidrocortisona;

63. Hidantal;

64. Fenergan;

65. Gardenal;

66. Quelicin  (Antagonista);

67. Lâmina de Bisturi;

68. Adalat;

69. Isordil;

70. Monocordil;

71. Marca-passo Provisório;

72. Ringer com Lactato;

73. Hemacel (Plasma);

74. Tábua Rígida;

75. Desfibrilador;

76. Monitor;

77. Estetoscópio;

78. Esfigmomanômetro;

79. Fios para Suturas;

80. Catéter Subclávia;

81. Lanterna;

82. Pilhas;

Curativos

Existem os seguintes tipos de curativos padronizados

Curativo limpo: curativo limpo e seco deve ser mantido oclusivo por 24 horas;
Curativo com dreno: deve ser realizado separado do da incisão e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado;
Curativo contaminado: deve ser protegido durante o banho.

Objetivos do curativo

Tratar e prevenir infecções, eliminar fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização, diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos.

Finalidades

• Remover corpo estranho;
• Reaproximar bordas separadas;
• Proteger a ferida contra contaminação e infecções;
• Promover a hemostasia.

Definições

Curativo: Curativo é um processo, que inclui a limpeza, o desbridamento e a seleção da cobertura ideal para uma ferida. (Bajay, Jorge, Dantas, 2003; Gomes, Borges, 2001)

Cobertura: Cobertura é o produto ou a substância utilizada sobre a ferida visando a manutenção da umidade, sua proteção, oclusão, compressão e tratamento. (Domansky, 2003; Gomes, Borges, 2001)

Coberturas -Vantagens do Meio Úmido:

• Previne o ressecamento;
• Evita a formação de crosta;
• Aumenta a re-epitelização;
• Aumenta o reparo tecidual;
• Diminui a inflamação - melhor resultado cosméticos;
• Promove desbridamento autolítico;
• Diminui a dor;
• Barreira bactéria - diminuindo riscos de infecção;
• Benefícios psicológicos - conforto e aparência;
• Fácil uso;
• Custo.

Novas opções em curativos

COLAGENASE

Colagenase clostridiopepdase A e enzimas proteolíticas

• Age seletivamente desnaturando as fibras do colágeno fixadas na base da ferida, num pH entre 6,8 e 7,5 e pode ser inativado pela ação de detergentes, bezalcônio, iodo, metais pesados (mercúrio, prata, zinco) e halógenos (fluor, cloro);
• Reavaliar o seu uso após 15 dias;
• Indicação: tecido necrosado remoção de coágulos;
• Contra indicação: sensibilidade; infecção; cavidades naturais;
• Troca: 1 a 2 vezes por dia Nome comercial: Kollagenase®, Iruxol®.

PAPAÍNA

Propriedades: A papaína é uma mistura complexa de enzimas proteolíticas existentes no látex do mamão verde ( carica papaya ) “leite de mamão”.

• Desbridante Químico: liquefaz seletivamente todo o tecido necrótico¹, atua em pH variados (3 a 12)²;
• Mantém a atividade por várias horas mesmo com variação de pH e temperatura (20º a 50º)²;
• Antiinflamatória – ação direta em prostaglandinas¹;
• Bactericida e bacteriostática – dependendo da composição do microrganismo¹;
• Bioestimulante - estimula o tecido de granulação, produzindo uma cicatriz com menos propensão à formação de quelóide e com maior força tênsil.

Indicações

• Feridas que necessitam de desbridamento;
• Feridas infectadas;
• Feridas granuladas;
• Feridas planas ou profundas.

Contra-indicação

• Sensibilidade;

Precauções

• Distúrbios de coagulação; ou
• Terapia com anticoagulantes.

AGE - ácidos graxos essenciais com TCM (triglicérides de cadeia média)

• Originado de óleos vegetais poliinsaturados, os ácidos graxos essenciais (AGE).
• Principais: ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, ácido láurico 

Opcionais:

• Vitamina A e E;
• Lecitina de soja;
• Lanolina;
• Óleo de Andiroba.

AGE - ácidos graxos essenciais

• Fluidifica membrana celular, facilitando a entrada de fatores de crescimento celular e formação do endotélio;
• Estimula formação do tecido de granulação;
• Intensifica a angiogênese;
• Possui excelente absorção pela pele íntegra.

Indicações:

• Hidratação e proteção da pele do idoso;
• Prevenção de úlceras de pressão;
• Abrasão;
• Dermatite Amoniacal;
• Queimaduras de 1º grau;
• Feridas superficiais e limpas. 

Contra-indicações:

• Infecção;
• Tecido necrosado. 

Troca: a cada 24 horas ou S/N. 

Nome Comercial: Dersani®, Agidem®, Activoderm®,
Sommacare® (com Lanolina),Renoderm® (óleo de andiroba).


FILME TRANSPARENTE

• É um filme transparente de poliuretano, semipermeável, fino, flexível, elástico, com adesivo de acrilato.
• Mantém a umidade natural, reduzindo a desidratação e estimula a epitelização.

Características

• Fácil aplicação e remoção;
• Cobertura Primária ou secundária;
• Hipoalergênico;
• Tamanhos variados;
• Pode ser recortado;
• Troca: até 7 dias.

Indicação: 

• Lesões superficiais não exsudativas;
• Feridas cirúrgicas;
• Prevenção de UP grau (fricção e umidade);
• Pequenos abrasões;
• Fixação de drenos e cateterer;
• Fixação de curativos primários;

Contra indicação: 

• Feridas infectadas, exsudativas e necrosadas 

Reações: 

• Foliculite e hipersensibilidade

Nome comercial: Tegaderm®, Bioclusive®, Opsite®,Askina Derm®, Mefilm®, Hydrofilm®.

HIDROGEL

• São polímeros hidrofílicos com composição variada de água - 60% a 96%, podendo conter ainda CMC (carboximetilcelulose) e alginato de cálcio;
• Mantém o leito da ferida úmido ou pela absorção do exsudato ou pela hidratação dos tecidos ressecados;

Características

• Absorve o exsudato mantendo o leito da ferida úmido;
• Hidrata o leito da ferida seca;
• Promove desbridamento autolítico;
• Apresentação: gel amorfo e placa;
• Incompatível com iodo;
• Fácil uso;
• Oblitera espaço morto;
• Necessita de curativo secundário;
• Alivia a dor;
• Pode macerar o tecido ao redor da ferida;
• Troca: até 3 dias.

Indicação: 

• Queimaduras de 1º e 2º graus;
• Úlceras;
• Incisão cirúrgica;
• Reações dérmicas a RXT;
• Escaras.

Contra indicação:

• Úlceras pressão graus 3 e 4;
• Feridas infectadas. 

Nome comercial: Purilon®, Intrasite gel®, Nu-gel®, SAF Gel®, Duoderm gel®, Askina® Gel®, Hidrsorb®, Hypergel®, Normlgel®.

ALGINATO

• Derivado de uma alga marrom, da espécie “Laminária”, composto por ácido gulurônico e manurônico, com alta resistência fibrosa, contendo também ácido algínico associado a Ca e Na.
• O curativo em contato com o exsudato da ferida tem uma geleificação gradual o que permite a absorção do excesso de exsudato e a manutenção do leito da ferida úmido

Características:

• Apresentação: placas ou fitas;
• Estrutura do curativo: entrelaçamento ou congelamento de fibras;
• Cobertura primária altamente absorvente;
• Pode ser recortado;
• Oblitera espaço morto;
• Necessita de um curativo secundário

Troca: 

• Feridas infectadas – troca diária;
• Feridas limpas - até 3 dias.

Indicação:

• Feridas agudas e crônicas sangrantes, com exsudato abundante, fístulas. 

Contra indicação: 

• Feridas secas ou com presença de escara seca 

Nome comercial: Comfeel SeaSorb®, Kaltostat®,Tegagen®, Restore CalciCare®, Sorbsan®, Askina®Sorb, Megisorb®, Sorbalgon®.

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

• Não é absorvido pela ferida;
• Possui alto risco de sensibilização;
• Risco de desenvolvimento de microrganismos resistentes;
• Uso contínuo em feridas crônicas promove a formação de uma capa fibrinosa, criando um ambiente favorável à proliferação microbiana. 

SULFADIAZINA DE PRATA

• Creme hidrofílico com sulfadiazina de prata 1%, podendo ter associado ou não o nitrato de cério. Age diretamente na membrana celular bacteriana, possuindo ação bactericida imediata e bacteriostática residual, sendo eficaz contra gram positivos negativos, tendo também ação fungicida. (Dealey, 2000; Demling,DeSanti, 1999 Sibbald, et al., 2001; Bryant, 2000; Dealey, 2000)

Indicações:

• Queimaduras;
• Úlceras (venosas, diabéticas, pressão);
• Feridas cirúrgicas infectadas. 

Contra-indicações:

• Hipersensibilidade ao produto

Vantagens: 

• Mantém o meio úmido, controla a proliferação bacteriana, fácil ação e remoção 

Desvantagens: 

• Pode macerar pele adjacente, ATB sistêmica;

Troca:1 ou 2 vezes por dia 

Nome comercial: Sulfadiazina de Prata®, Dermazine®, Dermacerium®


ESPUMA DE PRATA

• Altamente absortivo;
• Estimula desbridamento autolítico.

Indicação: 

• Feridas de moderado a alto exsudato, colonizadas e infectadas. 

Contra indicação: feridas com baixo exsudato 

Troca: até 7 dias;

Nome comercial: Comtreet® Espuma com Prata.


HIDROFIBRA E PRATA

• Curativo constituído por 100% de fibras de CMC - carboximetilcelulose, impregnada com 1,2% de íons prata.
• Possui ampla ação antimicrobiana.

Vantagens:

• Diminui o número de trocas (até 14 dias);
• Baixo custo efetivo 

Desvantagens:

• Pode aderir ao leito da ferida;
• Necessita um curativo secundário 

Nome Comercial: Aquacel Ag®;

HIDROFIBRA

Indicação: Feridas altamente exsudativas. 

Contra-indicado: Feridas secas.

Trocas: até 3 dias.

Nome comercial: Aquacel®.

CARVÃO ATIVADO COM PRATA

Indicação: Feridas infectadas com grande quantidade de exsudato.

Contra-indicação: Feridas secas, hipersensibilidade.

Nome comercial: Actisorb plus®.


AVALIAÇÃO DAS FERIDAS

1. Fase do Processo de Cicatrização;
2. Etiologia;
3. Localização;
4. Leito;
5. Tamanho da Ferida;
6. Espaços Mortos;
7. Exsudato;
8. Infecção;
9. Bordas;
10. Pele ao redor;
11. Odor;
12. Dor.

RETIRADA DE PONTOS

Consta da retirada de fios, colocados para aproximar as bordas de uma lesão, com intuito de facilitar a cicatrização. O tempo destinado à retirada de pontos está ligado a localização no corpo e à força tênsil da mesma.

Feridas

Conceito: Qualquer interrupção na continuidade da pele representa uma ferida.
O tratamento de uma ferida e assepsia cuidadosa tem como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização.


Classificação das feridas

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual.

Quanto ao mecanismo de lesão as feridas podem ser descritas como:

• Incisas ou cirúrgicas;
• Contusas ou traumáticas;
• Lacerantes;
• Perfurantes. 

Quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser:

• Limpas;
• Limpas contaminadas;
• Contaminadas;
• Sujas e infectadas. 

De acordo com o comprometimento tecidual as feridas são classificadas em quatro estágios:

• Estágio I- caracteriza-se pelo comprometimento apenas da epiderme.
• Estágio II- caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme,derme ou ambas. 
• Estágio III- caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular.
• Estágio IV- caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular.

Tipos de cicatrização 

• Primeira intenção (união primária):esse tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo.
• Segunda intenção (granulação): neste tipo ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de reparo, é mais complicado e demorado.
• Terceira Intenção: Ocorre quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente de primeira intenção. Esta situação ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem de exsudato a ser posteriormente fechada. Ex: deiscência de ferida cirúrgica.

Fatores que influenciam a cicatrização das feridas

• Perfusão de tecidos e oxigenação;
• Localização da ferida;
• Corpo estranho na ferida;
• Medicamentos;
• Nutrição;
• Hemorragia;
• Edema e obstrução linfática;
• Infecção;
• Idade do paciente;
• Hiperatividade do paciente.

Entendendo o Calendário Obstétrico

Primeiro passo: Identifica-se na tabela o 1º dia em que desceu a ultima menstruação (Fonte em vermelho);
Segundo passo: Em seguida verifica -se logo abaixo do dia encontrado a data provável do parto (Fonte em preto logo abaixo).


Exemplo: 
Data da Ultima Menstruação (DUM): 25 de Março de 2011
Data Provável do Parto (DPP): 30 de Dezembro de 2011

Calculo da Data Provável do Parto (DPP) e Calculo da idade gestacional em semanas

Calculo da Data Provável do Parto (DPP):

No caso das multíparas, soma-se 07 dias ao dia da data da última menstruação, em primíparas soma-se 10 dias. Com relação ao mês, a partir do mês de abril diminui 03, e até março somamos 09.

Exemplos:

Multípara: DUM: 13 de Janeiro de 2011 

                             13+07=20/ 01+09=10 /2011

                    DPP: 20 de outubro de 2011

Primípara: DUM: 17 de agosto de 2011

                               17+10=27/ 08-03=05/ 2012

                    DPP: 27 de Maio de 2012

Calculo da idade gestacional em semanas:

Diminui-se o dia da última menstruação do dia do mês em que ocorreu a menstruação e soma-se aos dias referentes a cada mês até chegar ao dia da consulta. O resultado obtido divide-se por uma constante de (7).

OBS: Sempre que tiver com um pré-natal em mãos, pegar a data e as semanas vista pela 1ª USG, e continuar a contagem a partir desta data.

Exemplo: 05-10-2008 estava com 5 semanas e 2 dias, então segue-se a contagem a partir daí  até a data atual, o total dividi-se por sete e o resultado encontrado soma-se com os dias já encontrados pelo US.