Exame Físico de Enfermagem

Instrumentos e Técnicas utilizadas


São utilizados instrumentos próprios para a obtenção assim como: termômetro, estetoscópio, otoscópio, oftalmoscópio, balança, metro, etc, e as técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. A entrevista e observação possuem alta importância.


Processos de Enfermagem

1. Histórico de Enfermagem + Exame Físico: Levantamentos de dados do paciente + Exame Físico (ausculta, Inspeção, Palpação e Percussão);
2. Diagnóstico de Enfermagem: Julgamento clínico do paciente, é o(s) problema(s) que o paciente apresenta;
3. Plano Assistêncial: FAOSE - Fazer, Avaliar, Orientar, Supervisionar e Encaminhar;
4. Prescrição de Enfermagem: Não é prescrição médica, e para cada diagnóstico levantado terá que ter uma prescrição de enfermagem;
5. Evolução de enfermagem: Anotações de tudo o que foi realizado com o paciente no período;
6. Prognóstico de Enfermagem: Avaliar se o que realizado com o paciente foi positivo ou negativo (se obteve resultados). Feed back.  

Exame Físico da cabeça


O exame completo da cabeça compreende a avaliação do: crânio, face, olhos, nariz, seios para-nasais, boca, orelhas. Devemos observar no(a)/ nos(as):


Crânio: Tamanho e Forma;
Cabelos: cor, textura, distribuição, presença de resíduos incomuns - como sangue (traumas), lêndeas ou escamações decorrentes de lesões;
Couro Cabeludo: pele, contornos incomuns, presença de saliências, depressões, afundamentos, pontos dolorosos, consistência da tábua óssea, suturas e fontanelas;
Face: simetria, pele (cor, lesões, edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade), expressão fisionômica ou mímica facial, movimentos;
Olhos: estruturas externas, estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares, fundo do olho e acuidade visual;
Pálpebras: Simetria na abertura e no fechamento;
Cílios: distribuição;
Sobrancelhas: queda;
Conjuntiva: umedecimento (lacrimejamento fisiológico);
Esclerótica: Coloração;
Córnea: alterações no arco senil, processos ulcerosos, opacidade, corpos estranhos;
Íris: pigmentação;
Pupila: igualdade de diâmetro, reflexos através da foto-reação;
Globos Oculares: Movimentos oculares;
Fundo do Olho: aumento de brilho (arteriosclerose); manchas brancas, focos de hemorragias (hipertensão), pontinhos vermelhos (Diabetes);
Acuidade Visual: ambliopia, amaurose.
Nariz: pele, modificações na pirâmide nasal,presença de mucosa e pelos nasais, presença de corpos estranhos, secreções, lesões, desvio de septo, edema, sujidade e obstrução.
Seios Para-nasais:  dor a digito pressão, secreções;
Pavilhão auricular: movimentação da pele atrás e na frente das orelhas, presença de sensibilidade, pontos dolorosos, inflamações e tumefações;
Orelha externa: pele, pêlos, sensibilidade e presença de cerume;
Exame da orelha média e interna: dificuldade de audição, vertigem, otalgia, otorréia, prurido, tonturas, zumbidos, percepção das ondas sonoras.
Boca: dor e halitose;
lábios: cor, características morfológicas - ressecamento;
Cavidade bucal: dentes (número e estado), implantação, cor e higiene;
Bochechas e gengivas: cor, consistência, forma, desenvolvimento e presença de lesões;
Língua: Cor, umidade, movimentos e lesões;
Palato Duro e Mole: lesões, tumefações e ulcerações.


No Exame Físico da Cabeça são avaliados os 12 pares de nervos Cranianos.


12  Pares de Nervos Cranianos

1. I - Olfatório (sensitivo):  percepção do olfato;
2. II- Óptico (sensitivo): percepção visual;
3. III - Oculomotor (motora): controle da movimentação do globo ocular, da pupila e do cristalino;
4. IV - Troclear (motora):  controle da movimentação do globo ocular;
5. V - Trigêmio (mista): controle dos movimentos da mastigação (ramo motor), percepções sensoriais da face, seios da face e dentes (ramo sensorial);
6. VI - Abducente (motora): controle do movimento do globo ocular;
7. VII - Facial (mista): controle dos músculos faciais - mímica facial (ramo motor); percepção gustativa no terço anterior da língua (ramo sensorial);
8. VIII - Vestibulo - Coclear (sensitiva): percepção postural originária o labirinto (ramo vestibular), percepção auditiva (ramo coclear);
9. IX - Glossofaríngeo (mista): percepção gustativa no terço posterior da língua, percepções sensoriais na faringe, laringe e palato;
10. X- Vago (mista): percepções sensoriais da orelha, faringe, laringe, tórax e vísceras. Inervação das vísceras  e abdominais;
11. XI - Acessório (motora): controle motor da faringe, laringe, palato, dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio;
12. XII - Hipoglosso (motora): controle dos músculos da faringe, da laringe e da língua.

Exame Físico do Tórax

O Exame Físico do Tórax tem como objetivo o estudo das mamas, pulmões, coração e coluna vertebral. Devemos observar no(a)/nos(as):


Tórax: forma e os tipos patológicos do tórax, abaulamentos unilaterais, abaulamentos localizados, abaulamentos expiratórios, sinal de ancoragem, posição de assobio, retração inspiratória ou tiragem e depressão no hemitórax.


Pulmões: freqüência respiratória, movimentação do tórax e abdome, ritmo. Na percussão: som timpânico, hipersonoridade, submaciez e maciez, murmúrios vesicular, resíduos adventícios.


Coração: Investiga-se pele, unhas, olhos, boca, tórax, membros e abaulamentos. observar; pulsações, ritmo. Na ausculta observar sons que devem ser investigados: galope, sopro cardíacos, sopro sistólico, sopro diastólico, atrito pericárdico e arritimias cardíacas.


Coluna vertebral: massas, depressões, dor, movimentação e postura.


Mamas: tamanho e simetria, contorno, textura, características da pele, elasticidade e consistência do tecido, respostas a estímulos táteis,  sensibilidade dolorosa, presença de massas, saída de secreções ou não, sinais inflamatórios, nódulos edema, lesões e ulcerações, hipersensibilidade e dor.Mamilos e Aréolos: assimetrias, retração, inversão mamilar, drenagem de secreções, edema, ulcerações, fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos. Axilas: erupções na pele, pigmentação incomum, nódulos sensíveis e sem mobilidade, sinais flogísticos (dor, rubor, edema, calor e perda da função);

Exame Físico dos Pulmões

Devemos avaliar na Avaliação Respiratória:

Freqüência respiratória: o seu valor varia conforme a idade, nível de atividades físicas e estado emocional. O normal no adulto é de 16 a 20 incursões por minuto - eupnéia. 

• Problemas de enfermagem: taquipnéia (aumento da freqüência respiratória), bradipnéia (diminuição da freqüência respiratória) apnéia (ausência da freqüência respiratória), dispnéia, ortopnéia.

Tipo respiratório - Verifica-se a movimentação do tórax e abdome. Normal: há 3 tipos respiratórios: respiração torácica (comum nas mulheres), respiração abdominal e respiração tóraco-abdominal (comum em homens). 

• Problemas de enfermagem: a troca do tipo de respiração é importante em paciente com nível de consciência deprimido respiração tipo torácica em homens com abdome agudo e respiração abdominal em mulheres com pleurites. 

- Ritmo - para analisá-lo deve-se desviar por no mínimo 2 minutos a seqüência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias. A inspiração dura aproximadamente a metade da expiração.

Ausculta Respiratória

Ausculta - Faz-se ausculta do tórax, estando o cliente sentado com o tórax descoberto. Solicite ao cliente que respire mais profundamente com os lábios entreabertos, sem fazer ruídos. O trânsito de ar pelo trato respiratório na inspiração é capaz de produzir três tipos de sons normais da respiração: 

- Bronquial, traqueal, brônquico ou tubular - audível sobre a traquéia, é um ruído intenso (como se assoprasse dentro de um tubo). A fase inspiratória dura a metade da fase expiratória. 

- Bronquiovesicular - é uma combinação de som traqueal e murmúrio vesicular. Audível na área de projeção da traquéia e brônquios maiores, nas regiões infra-claviculares, interescapular (regiões ápicais dos pulmões, especialmente à direita). Igual intensidade em ambas as fases do ciclo respiratório.

- Vesicular ou murmúrio vesicular - é produzido pela turbulência do ar ao entrar nos bronquíolos e alvéolos. É um som de tom baixo, mais intenso e de duração maior na inspiração do que na expiração (quase não se ouve). Audível em todos os campos pulmonares.

São verificados em processos patológicos que comprometem a árvore brônquica.
Podem ser classificados em: 

ESTERTORES SECOS 

- Roncos - são secreções espessas nos grandes brônquios. São sons não tão altos, contínuos, escutados nas vias aéreas maiores. 

- Sibilos - são secreções espessas nos brônquios secundários e bronquíolos, mais intenso na expiração. Ex.: bronquite, crises asmáticas, broncoespasmos. 

ESTERTORES ÚMIDOS

- Crepitantes - são ruídos finos, homogêneos, mesma altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase inspiratória, modifica-se com a tosse. Ex.: pneumonia, edema agudo (fase inicial).

- Subcrepitantes ou bolhosos - são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave, diferente quanto a tonalidade e timbre.
Auscultado no final da inspiração e início da expiração, não se modifica pela tosse.
Ex.: bronquites, pneumonia, broncopneumonias.

- Atritos pleurais - são sons do tipo fricção ou grosseiros, causados por duas superfícies pleurais ressecadas que se movimentam uma sobre a outra.
Sintomas de doença pulmonar: tosse, produção de expectoração, hemoptíse, sibilos, cianose, dor torácica.

Exame Físico do Coração

Devemos observar: 

• Ritmo: Classificando-o em regular ou irregular.
• Freqüência - número de batimentos cardíacos em 1 minuto.

Investiga-se:

• Pele: presença de cianose-central e periférica
• Unhas:presença de pequenas linhas marrom-avermelhadas no leito
• Olhos : Hipertelorismo (grande afastamento dos olhos) - cardiopatia
• Boca: palato muito arqueado e com petéquias -cardiopatia congênita
• Tórax muito escavado
• Membros: edema,cianose
• Abaulamentos: (aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico, alterações da caixa torácica), depressões ou achatamentos pré-cordiais (olhando de maneira tangencial e frontal).

Focos de Ausculta Cardíaca

A ausculta cardíaca começa no foco Apical e vai ao longo da borda esternal esquerda até o foco Aórtico e Pulmonar. 

Mitral (FM) - localiza-se na sede do ictus córdis, 5º espaço intercostal E, na linha hemiclavicular. Na cardiomegalia desloca-se para a linha axilar anterior.
Aórtico (FAo) - localiza-se no 2º espaço intercostal D na linha paraesternal.
Aórtico acessório (FAA) - localiza-se no 3º espaço intercostal E na linha paraesternal (ponto ERB).
Pulmonar (FP) - localiza-se no 2º espaço intercostal E na linha paraesternal.

Tricúspide (FT) - localiza-se na base do apêndice xifoide, ligeiramente para a E.

PIM ponto de impulso máximo – 6º espaço intercostal na linha mamilar.

Bulhas Cardíacas

1ª. Bulha (B1) - Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide, no início da sístole ventricular. Melhor ouvida no foco mitral e ictus cordis (ápice cardíaco) TUM.

- 2ª. Bulha (B2) - Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, duração menor que a 1ª. Bulha (melhor ouvida nos focos aórtico e pulmonar - base do coração) TÁ. A abertura das valvas só pode ser ouvida se estas estiverem lesadas.

A presença de 3ª bulha e 4ª bulha.

- 3ª bulha - pode ser fisiológico ou patológico, uma 3 bulha fisiológica é achado normal em crianças e jovens adultos sadios, de modo geral, desaparece depois dos 25 a 35 anos de idade, uma patológica no adulto idoso com cardiopatia significa insuficiência ventricular. É uma bulha de baixa frequência que ocorre durante a fase inicial de enchimento rápido da diástole ventricular.

- 4ª bulha – ou galope atrial é uma bulha de frequência  baixa audível tardiamente na diástole, imediatamente antes da  1 bulha. A bulha é produzida pela contração atrial que força o sangue para um ventrículo não complacente que, em virtude de sua não complacência, tem resistência aumentada ao enchimento.  A hipertensão sistêmica, o IAM, a angina, a miocardiopatia e a estenose aórtica podem produzir a diminuição na complacência ventricular esquerda e uma 4ª bulha. Essa é audível em ápice.

Outros Sons que podem ser auscultados:

• Galope;
• Sopro Cardíaco;
• Sopro Sistólico;
• Sopro Diastólico;
• Atrito Pericárdico;
• Arritimias Cardíacas;

Exame Físico da Coluna Vertebral

A coluna vertebral para o exame físico divide-se em: cervical, torácica, e lombossacra. O cliente deve estar em pé com os pés um pouco separados, membros superiores ao lado do corpo.
Devemos pesquisar dor, massas,depressões através da inspeção e palpação.


Problemas:

• Lordose: condição em que a curva lombar natural da espinha se mostra exagerada.
• Cifose: é um aumento na curvatura da área torácica. 
• Escoliose: curvatura lateral pronunciada da espinha. 

Avaliar : movimentos da coluna(flexão lateral,extensão,flexão,rotação) e as posturas - estática,sentada,deitada e dinâmica.

Exame Físico das Mamas

Utiliza-se a inspeção e palpação.
Faz-se a inspeção estática e dinâmica. A cliente deve estar sentada ou em pé, com os braços ao longo do corpo. Inspeciona:

• Tamanho e Simetria;
• Contorno;
• Textura;
• Características da pele.

Palpação
Cliente deve estar em decúbito dorsal com os braços levantados e as mãos na nuca com o travesseiro sobre os ombros. Palpa-se utilizando as polpas dos dedos anular, indicados e médio em movimentos circulares, comprimindo delicadamente o tecido mamário contra a parede torácica. 
Deve-se encaminhar de modo sistemático, investigando a elasticidade e consistência dos tecidos, resposta a estímulos, táteis, sensibilidade dolorosa, presença de massas. Faz-se em seguida a expressão do mamilo verificando a saída de secreção ou não. 


Mamas
o tamanho varia entre as mulheres, são relativamente simétricas. Tem forma arredondada, textura macia, superfície lisa sem depressões ou abaulamentos. A consistência e a elasticidade vão desde o tecido firme e elástico ao flácido e macio. Problemas: sinais inflamatórios, retração da pele, assimetria mamária, nódulos, edema, lesões e ulcerações, hipersensibilidade e dor.


Mamilos e aréolas - são simétricos, arredondados ou ovalados e superfície contínua. São evertidos(protuso), não apresentam secreções e possuem capacidade erétil. Problemas: assimetria, retração da aréola ou do mamilo(plano), inversão mamilar(invertido), drenagem de secreção, edema, ulcerações, fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos.

Axilas - Palpa-se a axila após cada exame das mamas. Os gânglios axilares não são palpáveis. Os linfonodos supra e infra claviculares devem ser palpados.
Problemas: erupções da pele, pigmentação incomum, nódulos sensíveis e sem mobilidade, sinais flogísticos. Para registrar os achados devemos dividir a mama em 4 quadrantes e como um relógio. 

Linfonodos

Um linfonodo é parte do sistema linfático do corpo. No sistema linfático uma rede de vasos linfáticos carrega fluido claro chamado linfa. Os vasos linfáticos levam aos linfonodos, os quais são pequenos órgãos redondos que capturam células cancerosas, bactérias, ou outras substâncias danosas que podem estar na linfa. Grupos de linfonodos são encontrados no pescoço, axilas (linfonodos axilares), peito, abdômen e virilha.

Linfonodos sentinelas

Os sentinelas são os primeiros linfonodos onde provavelmente o câncer se espalha a partir do tumor primário. Células cancerosas podem aparecer no linfonodo sentinela antes de espalharem para outros linfonodos. Em alguns casos, pode haver mais de um linfonodo sentinela.

Por isso que nos casos de Câncer de Mama, além da retirada da mama afetada, é feito a remoção dos linfonodos axilares - Mastectomia Radical.

Exame Físico do Abdômen

Exame físico
A realização do exame abdominal deve ter a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
Abdômen
A cavidade abdominal é dividida em 4 quadrantes: 

• Superior direito;
• Superior esquerdo;
• Inferior direito;
• Inferior esquerdo. 

Pode ser dividido também em 9 regiões: 

• Epigástrica;
• Umbilical;
• Suprapúbica;
• Hipocôndrios direito e esquerdo;
• Flancos direito e esquerdo;
• Inguinais direito e esquerdo.

FORMA E VOLUME
Variam de acordo com a idade, sexo, estado de nutrição. 

TIPOS DE ABDÔMEN 

Abdômen globoso: apresenta-se globalmente aumentado com predomínio nítido do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal.
·Gravidez avançada, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores policísticos do ovário.

Abdômen em ventre de batráquio: observa-se predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior.

Ascite em fase de regressão - é conseqüência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes laterais do abdômen.

Abdômen pendular: estando o paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo uma protusão.

Flacidez do abdômen no período puerperal.
Abdômen em avental: encontrado em pessoas obesas, sendo conseqüência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal, cai como um avental sobre as coxas do paciente.

Abdômen escavado: percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída. Pessoas muito emagrecidas.

CICATRIZ UMBILICAL

Normal -forma plana ou levemente retraída. Tem valor prático o encontro da protusão da cicatriz umbilical que indica a existência de uma hérnia ou o acúmulo de líquido.

ABAULAMENTO OU RETRACÕES
Quando ocorre, torna o abdômen assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade e para identificar é necessária a palpação para saber a localização, forma tamanho, mobilidade.
· as causas mais comuns: hepatomegalia, retenção urinária, tumores de ovário e útero, tumores pancreáticos, fecaloma, útero grávido.


PONTOS DOLOROSOS

Há áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, pode indicar comprometimento do órgão ali projetado.

• Ponto Gástrico: compreendem o ponto xifoidiano (abaixo do apêndice xifóide) e ponto epigástrico(corresponde ao meio da linha xifoumbilical) - o 1º é observado na cólica biliar e nas afecções do estômago e duodeno e o 2º nos processos inflamatórios do estômago e duodeno.

• Ponto Biliar ou Ponto Cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e borda externa do músculo reto abdominal.Ao comprimir o local pede-se ao paciente que inspire profundamente. Nisto o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área. (nos casos de colecistite tal manobra desperta dor inesperada - sinal de Murphy).

• Ponto Apendicular ou Ponto de Mc Burney: situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Quando suspeita de apendicite aguda, este ponto deve ser comprimido com os 4 últimos dedos, fazendo-se uma pressão progressiva, contínua, procurando-se averiguar se isto provoca dor, depois, descomprime-se a região, com o que se determina um estiramento rápido do peritônio, se estiver inflamado, despertará dor aguda e intensa (dor que ocorre com a descompressão - sinal Blumberg - peritonite localizada).

• Pontos Ureterais: situam-se na borda lateral dos músculos reto-abdominais em 2 alturas: na intersecção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca ântero-posterior. A palpação destes pontos deve ser feita com as mãos superpostas comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio anular e mínimo (cólica renal). 

RESISTÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL
Normal: é a de músculo descontraído.

Ao se deparar com uma musculatura contraída, deve-se saber diferenciar uma contração voluntária de uma involuntária.

Na voluntária: solicite ao paciente para respirar profundamente, flexionar as pernas, desviar sua atenção para outros assuntos.

Involuntário - denominada “defesa da parede abdominal". A contratura muscular involuntária obedece a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado (peritonite). A defesa da parede abdominal pode ser localizada ou generalizada (abdômen em tábua).

Continuidade da parede abdominal:

Hérnias - protusão da parede abdominal por onde penetram uma ou mais estruturas infra abdominais(alças intestinais). A inspeção nota-se tumefação na região da hérnia.

Na avaliação abdominal devemos perguntar os seguintes sinais e sintomas  ao paciente:

• Disfagia:dificuldade na deglutição;
• Pirose:azia, queimação ou queimor;
• Dor esofagiana;
• Regurgitação:volta do alimento ou secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal;
• Eructação (arroto): ocorre como consequência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade;
• Soluço:é causado por contrações espasmódicas do diafragma;
• Sialose:caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar;
• Vômitos;
• Hematêmese: vômito com sangue.

Devemos perguntar ao paciente se defeca e urina diariamente, coloração da urina e presença de dor ao urinar, presença de gases na região abdominal, se possui alguma dor abdominal e se já sofreu algum tipo de problema  na região abdominal.

No exame físico do abdmêm, investiga-se:

• Forma e volume: variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do cliente. Problemas de enfermagem: abdome globoso (abscesso, abdome agudo), abdome em batráquio (ascite), abdome em avental (obeso), retraído ou escavado (Desidratação de 3º. Grau, caquexia), abdome pendular (visceroptose).
• Abaulamento localizado: distensão dos segmentos do tubo digestório, visceromegalias acentuadas, tumores, hérnias, etc.
• Pele: cicatrizes, lesões.
• Pêlos
• Cicatriz umbilical: É mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distãncia xifopubiana. Problemas de enfermagem: protusão, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, tumorações (inflamatórias, neoplásicas), coloração azulada ou amarelada periumbilical, hérnias (manobra da tosse).

Ausculta

Precede a palpação e a percussão, pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre nos 04 quadrantes, um mínimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado é denominado de ruídos peristálticos ou hidroaéreos (RHA). O normal é escutar 05 ruídos por minuto ou no mínimo um a cada dois minutos. Temos o peristaltismo normal, aumentado, diminuído ou ausente. Problema de enfermagem: borborigno, íleo paralítico.

Palpação 

Antes de realizá-la deve-se prestar atenção aos seguintes pontos: 

• Observar se há dor;
• Fazer inicialmente palpação superficial;
• Aproveitar a fase inspiratória para aprofundar mais a palpaçã;
• Distrair a atenção do cliente, para relaxá-lo;
• Observar suas reações;
• Verificar sensibilidade, mobilidade, consistência dos órgãos;
• Sempre observar uma ordem a palpar. O peritôneo é indolor podendo ocorrer contrações involuntárias devido as mãos frias, cócegas.

Palpação superficial.Verifica-se: 

• Parede abdominal;
• observa-se: espessura, turgor. Pode estar aumentada (edema, adiposidade), diminuída (desnutrição, desidratação), flácida (aumentos repetidos do abdome).
• Tensão da parede;
• Soluções de continuidade da parede: hérnias, abaulamentos da parede.
• Sensibilidade.

Palpação profunda

Em seguida a palpação superficial, aumentando gradativamente a pressão exercida pela mão que palpa. É empregada para palpar as vísceras, massas ou tumores. Se encontrar tumores verificar a localização, volume, forma (malignos são irregulares e os benignos são mais regulares), consistência (malignos são mais duros), sensibilidade (malignos são geralmente indolores), mobilidade (malignos são geralmente fixos).

Sinal de irritabilidade peritoneal: Sinal de Blumberg ou de descompressão dolorosa.

Exame dos órgãos 

• Estômago: é de difícil palpação, é indolor e se houver hipersensibilidade pode ser por afecção gástrica.
• Ceco e apêndice: o apêndice é de difícil palpação e é indolor. Localiza-se no ponto de McBurney. Problema de enfermagem: apendicite.
• Fígado: não é palpável, técnicas para palpá-lo: simples e bimanual, em garra (método de Mathieu).
• Baço: no adulto não é palpável, técnica para palpá-lo: em decúbito dorsal, posição de Shuster.
• Rins: são indolores, duros, de consistência firme, superfície lisa e regular. O rim direito é mais baixo que o esquerdo, por isto é, mais fácil ser palpado. Sinal de Giordano.
• Bexiga: não é visível e nem palpável.
• Reto: examina-se a região anal e perianal. O ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. Para examiná-la faz-se o toque retal. O cliente se posiciona (posição litotômica), examina-se com a polpa digital a pele perianal a procura de lesões, hemorróidas, fissuras. Com o toque retal observa-se o esfíncter anal, sensibilidade, secreções, fecaloma, etc.

Percussão

O som predominante é o timpanismo, próprio das vísceras ocas. Os sons variaram conforme o tamanho das vísceras, a quantidade de sólidos, líquidos e gases.

Exame Físico da Genitália Masculina

Genitália masculina:
Compreende o pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos, o cordão espermático, a próstata e as vesículas seminais. A uretra é uma estrutura comum aos aparelhos urinário e genital. Devem-se avaliar as regiões inguinais, linfonodos, região perineal e pélvica. É utilizada a inspeção, palpação e transluminação. O cliente pode estar de pé ou decúbito dorsal horizontal.


Pênis:


a) Prepúcio: ao ser tracinado permite a exposição completa da glande. Problemas: fimose, parafimose, lesões e ulcerações. 

b) Glande: há um sulco que secreta uma secreção gordurosa (esmegma). Problemas: acúmulo de esmegma (balanite), lesões devido as DST ou carcinomas, área de endurecimento fibroso. 

c) Meato uretral: localizado na ponta da glande. Problemas: estenose, hipospádia e epispádia. 

d) Uretra: não é dolorida a palpação, não existe drenagem de secreção no momento da expressão da uretra. Problemas: palpação dolorosa (uretrite), drenagem de secreções (infecções), áreas endurecidas, estenose de uretra.


Escroto: observa-se a simetria da pele, úlceras, presença dos testículos e massas escrotais. Problemas: escoriações da pele, lesões, dor, massas, nóduos, assimetria, neoplasias, edemas, varicocele, hidrocele, hérnias, criptorquidias. 

Períneo: é simétrico e sem lesões. Problemas: lesões e DST. 

Próstata: é examinada pelo toque retal. É palpada sobre a superfície ventral da parede retal. Quando há queixa de fenômenos urinários irritativos: disúria, polaciúria, estrangúria, associados à diminuição da força do jato urinário, isto é, denominado de prostatismo (decorrente de uma hiperplasia e próstata). 

Exame físico da Genitália Feminina

Genitália feminina: compreendem a vulva, formados pelos grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, meato da uretra, glândulas Skene, intróito vaginal, hímen, glândulas e ducto de Bartholin, períneo, vagina, útero e os anexos (tuba uterina, ligamentos e ovários).


No exame físico é realizado inspeção e palpação


Inspeção: observa a morfologia, a presença ou não de lesões e a distribuição de pêlos. A inspeção do orifício vaginal é realizada tracionando os grandes e pequenos lábios para baixo e para trás e separando no sentido lateral. Observam-se, então, a coloração, a forma, a amplitude, a presença de hiperemia dos orifícios glandulares. Problemas: cistocele, retocele, corrimento vaginal e prolapso uterino.

Exame dos órgãos externos:

• Pêlos pubianos - Normal: Possui o formato de triângulo invertido.A quantidade varia de mulher para mulher.A pele é discretamente mais pigmentada que em outras partes do corpo.A mucosa é rosada e tem aparência úmida.Problemas de enfermagem: Lêndeas e piolhos nas bases dos pêlos; hirsutismo; quantidade de pêlo diminuida; lesões (associadas a pruridos, DST); Placas esbranquiçadas com espessamento do tecido cutâneo mucoso (lesões pré-cancerosas); edemas; varicosidades; prurido (faltam de higiene, diabetes, alergias); eritemas (inflamações ou reações alérgicas).
• Pequenos e Grandes Lábios - Observa-se: simetria, aspecto e alterações da pele, desenvolvimento compatível com a idade, consistência de tecidos.Normal: Os grandes lábios são simétricos, textura homogênea e consistência macia.Na infância são planos e na idade adulta são cheios e curvos.Na menopausa tornam-se mais finos.Os pequenos lábios são simétricos, mas podem ser assimétricos. Em virgens são juntos e após relações sexuais e partos vaginais ficam abertos, caindo para os lados. Problemas de enfermagem: Assimetrias; leucoplasias; atrofias (antes da menopausa), exsudações; edemas; lesões; parasitas e nódulos.
• Clitóris - Normal: formado por tecido erétil. A porção visível não excede a 01 cm. Sua coloração é rosada.Problemas de enfermagem: inflamações (apresenta coloração vermelho-cereja viva); lesões (DST ou neoplastias).
• Uretra - Normal: Localizada posteriormente ao clitóris. Tem a mesma coloração rosada das membranas que o cercam.Não há drenagem de secreções.Problemas de enfermagem: eritemas; drenagem de secreções; hiperemia; dor à palpação.
• Glândulas de Bartholin - Normal: Localizam-se perto da extremidade posterior do orifício vaginal. Não são palpáveis.Problemas de enfermagem: edema; drenagem de secreções e dor (inflamações).
• Orificio vaginal - Normal: Localiza-se imediatamente após o meato uretral. Ele pode ser uma abertura fina vertical ou grande com bordas irregulares, dependendo do inicio da vida sexual. Problemas de enfermagem: cistocele, retocete, corrimento vaginal, prolapso uterino (1º, 2º, 3º grau).
• Períneo - Normal: É um músculo que se localiza entre o intróito vaginal e os anus. Problemas de enfermagem: Roturas e fistulas.

Exame dos órgãos internos: 
É necessário o espéculo vaginal, que afastará as paredes da vagina, permitindo a visualização do colo do útero, e do conteúdo vaginal. Pode-se colher material do colo do útero e também da vagina quando há secreções ou rotineiramente para prevenção do câncer uterino (Papanicolau). A palpação é realizada enluvada e a bexiga vazia. A primeira estrutura a ser palpada é o períneo. Depois penetrando mais a mão palpa-se o colo do útero, investigando sua consistência e formato. Para palpar os outros órgãos deve-se usar a palpação bimanual, isto é, a outra mão é pousada sobre o abdome para auxiliar a mão que está na vagina. 

Exame Físico dos Membros

O cliente a se examinado deve encontrar-se de pé, decúbito dorsal horizontal, ou sentado. Utiliza-se a inspeção, palpação e movimentação simultaneamente, observando:


Ossos: devem ser simétricos e alinhados




Problemas:
*Deformação com angulação para dentro: genu valgo, coxa valgo e hálux valgo.
*Deformidade com angulação para fora: geno varo, coxa vara, perna vara, pé varo e hálux varo.
*Deformações localizadas e associadas a sinal flogístico: abscesso, tumor e fraturas.
*Defeitos ósseos.


Músculos: variam conforme o tipo físico e atividade de cada cliente. Mede-se a circunferência bilateral para avaliar o grau de massa muscular. Problemas: alteração da massa muscular (distrofia, atrofia ou hipertrofia), agenesia, abscesso, nódulos, tumores.

• Tônus muscular: hipertonia (rigidez) e hipotonia (flacidez). 
• Motilidade: Involuntária: tremores, tiques e miastemia 
• Plegias(ausência de movimentos): hemi, mono, para e tetra.
• Paresias(perda da força,sem perder o movimento): hemi, mono, para e tetra.
• Força muscular: é maior do lado dominante, está diretamente ligada ao sexo, idade e condicionamento físico. Avalia-se em movimento contra resistência. 

Problemas: algia (contraturas e distensões) e fraqueza muscular.

Articulações: avalia-se em relação à amplitude dos movimentos ativos e passivos e condições dos tecidos circundantes. 

Limitação do movimento: artrite reumatóide, osteoporose, inflamações dos tecidos periarticulares, contusão e entorse.
Serão classificadas como: móveis, semi-móveis e imóveis.

Inflamação: sinovite, bursite e febre reumática.

Deformidade: contratura, luxação,artrite reumatóide, fratura e artropatia degenerativa.

Alterações de movimentação: paralisia, mioclonia(espasmos musculares regulares) e tetania.
Nódulos; Artralgia; Crepitações e estalidos.

Rede venosa: para realizar o exame é necessário garrotear o membro, avaliando a presença de varizes e edema.
Número de dedos das mãos e pés: sindactilia e polidactilia.
Pele
Marcha Pulsos

Avaliação do Sistema Neurológico

Sinais e sintomas das disfunções do sistema nervoso central estão presentes em cerca de 15% dos pacientes internados em UTI e em 12% dos pacientes que procuram um serviço de emergência e internam nas unidades hospitalares. 

Os distúrbios neurológicos podem acometer desde as funções cognitivas, com alteração da linguagem, percepção, memória e comportamento, até produzir sintomas como perda da força, perda da sensibilidade, desequilíbrio e marcha.

AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA:

• Consciência de si mesmo e do ambiente;
• Percepção precisa do que é experimentado (orientação)
• Capacidade de processar dados fornecidos para gerar informações mais significativas (julgamento e raciocínio);
• Capacidade de armazenar e recuperar informações (memória recente e passada)
• Orientação
• Memória
• Atenção e Raciocínio
• Rememoração
• Linguagem

Na prática de clínica geral, a maneira mais usual de descrever o Estado Mental, é a clássica expressão “Lúcido, Orientado e Coerente” 

Lúcido = acordado, vígil, alerta

Orientado = quanto ao tempo, local e a pessoa

Coerente = refere-se aos processos de pensamento

Alguns exemplos de anormalidades dos processo de pensamento: 

• Bloqueio
• Associações frouxas
• Fuga de idéias
• Salada de palavras

Muitas vezes também queremos fazer referência ao Estado do Humor e Afeto de nossos pacientes, quando as  anormalidades mais comuns são:

• Ansiedade
• Medo
• Depressão
• Raiva/Irratibilidade
• Euforia

O Reflexo Fotomotor da Pupila

Depende do nervo óptico (II) e do nervo oculomotor (III). A fotorreação é observada com o auxílio de um foco de luz de uma lanterna. Fecha-se o olho, aguarda-se alguns segundos e levanta-se rapidamente a pálpebra, dirigindo diretamente o foco de luz sobre a área temporal da pupila.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA:

A função motora depende da integridade do trato córtico-espinhal (sistema piramidal), do sistema extrapiramidal e da função cerebelar. O impulso motor origina-se no córtex motor, no giro pré-central.

• Tônus 
• Flacidez ou hipotonia 
• Espasticidade 
• Rígidez
• Clônus
• Força
• Paresia ou fraqueza 
• Paralisia total ou plegia
• Fraqueza ou paresia. 
• Paralisia ou plegia. 
• Hemiparesia 
• Paraplegia 
• Tetraplegia

Tamanho Massa Muscular–Trofismo, Atrofia

Movimentos Involuntários – como tiques, tremores, mioclonias, convulsões, tetania, etc, caso presente, observe  sua localização, freqüência e amplitude. 

Os Sinal de Trousseau e de Chvostek são exemplos de movimentos involuntários, classificados como tetania, uma forma especial de convulsão que caracteriza-se por crises tônicas.

Para testar a sensibilidade tátil:

• Anestesia 
• Hipoestesia
• Hiperestesia 
• Parestesia

Para testar a sensibilidade térmica, utilizam-se tubos de ensaio contendo água fria e água quente.

FALA E LINGUAGEM: 

• Disfonia

• Disartria

• Afasia

REFLEXOS:

Um reflexo ocorre quando um estímulo sensorial desperta uma resposta motora. Não são necessários consciência e controle cerebral para que ocorra um reflexo. Os reflexos superficiais e profundos são testados em lados simétricos e comparados por referência com a força de contração produzida. 

Os principais reflexos patológicos de interesse na avaliação de paciente, serão descritos à seguir:

REFLEXOS MENINGORRADICULARES PATOLÓGICOS: 

Babinski – esfregando a face lateral da planta do pé, o reflexo está presente quando há extensão do 1º artelho do pé, abertura em leque dos demais dedos, associado a patologias do trato corticoespinhal (piramidal). Atenção diz-se que há Sinal de Babinski, não existe Babinski positivo ou Babinski negativo.

Kernig – elevando a perna estendida ou flexione a coxa sobre o abdome, depois estenda o joelho, o reflexo está presente se houver resistência à extensão, dor na parte posterior da coxa, significa irritação meníngea.

Brudzinski – flexionando o queixo sobre o tórax, observe quadris e joelhos, o reflexo estará presente se houver resistência com dor no pescoço, flexão dos quadris e joelhos, significa irritação meníngea.

Rigidez de nuca – a flexão do pescoço gera uma resistência anormal ao movimento ou uma reação por parte do paciente. significa irritação meníngea.

Com o apronfundamento do coma esses sinais de irritação meníngea desaparecem.